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Vatican City State (Holy See)
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Vietnam
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Yugoslavia
Zambia
Zimbabwe
Telemóvel (4):
Telefone:
Actividade Profissional:
Escolaridade:
Ler e escrever
Ensino primário completo (até ao 4º ano)
Ensino preparatório completo (até ao 9ºano)
Ensino secundário completo (até ao 12º ano)
Ensino superior completo
Há quanto tempo usas tabaco? (anos):
..... (meses):
Sob que forma:
Cigarro
Cachimbo
Outro*
Quantidade/dia:
Marca:
Soubeste do PARAR.net através:
de um(a) amigo(a)
do médico de família
de uma pesquisa na net
da Saúde e Lar
de publicidade
de um link num site
Grupo do Vale da Amoreira (Programa Renasceres)
outro*
Especifica aqui a que grupo de apoio à cessação tabágica pertences (opcional):
Grupo do Vale da Amoreira (Programa Renasceres)
Não pertenço a nenhum grupo
Profissional de saúde (5):
Email do profissional de saúde (5):
Unidade de saúde (centro de saúde, USF, Hospital, etc):
Comentários / Observações:
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(3) - apenas letras e números - excluir qualquer outro caractere
(4) - indicativo do país +351 / nº de telemóvel como por ex. 963333333
(5) - Profissional de saúde que te poderia acompanhar para parar com o tabaco (enfermeiro, farmacêutico, médico de família, psicólogo, sociólogo, etc...). Se não tens o e-mail por favor deixa um "-"